1、是否在某时段明显尿频、排尿次数增多？：
是
否

2、是否有尿道口分泌物及肿痒症状？：
是
否

3、是否有尿无力、尿不净的症状？：
是
否

4、是否有尿意急迫的症状？：
是
否

5、是否有尿痛、尿道灼热的症状？：
是
否

6、是否有尿线分叉的症状？ ：
是
否

7、是否有会阴部潮湿、不适症状？ ：
是
否

8、是否有肛周坠胀、小腹坠胀感？：
是
否

9、是否有下腹、腹股沟、睾丸痛等症状？：
是”
否”

10、是否有腰骶酸痛的症状？：
是
否

11、是否有生理功能减退、不举、不能持久等症状 ？：
是
否